【서식 1】

2022년 울산광역시 모범장수기업 신청서

업 체 명								대표자							홈페이지
															E-mail 주소
사업자등록번호 (사업자등록일)												업 종 (한국표준산업분류)			( )
법인등록번호 (법인설립등기일)												설립일자/업력			/ 년 월
소재지			본사		(우 - )																	전화번호: FAX :
			공장		(우 - )																	전화번호: FAX :
매출액(백만원)						자본총계(백만원)					부채총계(백만원)					당기순이익(백만원)						연구개발비(백만원)
19년		20년		21년		19년	20년		21년		19년		20년	21년		19년		20년		21년		19년	20년	21년
주생산품										상시근로자수(명)				21년말			20년말		19년말			지역근로자 고용율(%)
신청담당자					담당부서					성 명				E-mail								연 락 처
당 사는 「울산역시 모범장수기업」으로 지정받고자 신청서를 제출하며, 기재사항과 붙임 서류에 허위가 없음을 확인합니다. 2022년 월 일 신청인(대표) : (인) 울 산 광 역 시 장 귀하
첨부서류	1. 사업자등록증명원, 공장등록증 사본 각 1부(법인인 경우 등기부등본 제출) 2. 중소기업 확인서 1부 3. ’19~’21년(3개년) 결산재무제표(국세청 확인) 1부 4. ’19~’21년(3개년) 원천징수이행상황신고서(각 12월 귀속분) 1부 5. 국세·지방세 납입증명서 각 1부 6. 기타 관련 증빙자료 각 1부

【서식 2】

모범장수기업 평가 자료

구 분		연 도				증빙 자료
		2019년	2020년		2021년
재무 현황 (단위: 백만원)	매출액					예) 표준재무제표 OO페이지
	당기순이익					예) 표준재무제표 OO페이지
	총자산					예) 표준재무제표 OO페이지
	자본총계					예) 표준재무제표 OO페이지
	부채총계					예) 표준재무제표 OO페이지
	*연구개발비					예) 표준대차대조표 OO페이지 *연구개발비: 아래 금액의 합 1. 표준대차대조표의 개발비 2. 표준손익계산서의 연구비 및 경상개발비 3. 제조원가명세서의 연구비 및 경상개발비
근로자 현황	상시근로자수 (연도말)					예) 원천징수이행상황신고서 (또는 국민연금납부확인서) OO페이지
	지역(울산) 근로자수	( )명				예) 지역근로자의 근로소득원천징수영수증 등
지역경제기여 (사회적 책임 실천)		( )건				평가기준표 참고
근무여건 (직원 복리후생)		( )건				평가기준표 참고
핵심제품·기술보유		( )건				평가기준표 참고
기술개발전담부서운영		기업부설연구소		O / X		기업부설연구소 인정서
		연구전담부서		O / X		연구전담부서 인정서

2022년   월   일

기업명 :                          대표자 :                     (인)

작성시 유의사항

□ 모범장수기업 신청서

○ 업체명·대표자·사업자등록번호·소재지는 사업자등록증을 참고하여 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

○ 설립일자는 사업자등록증명의 개업일을 기준으로 작성하며, 법인변경 등 사항이 있는 경우 폐업사실증명의 개업일을 기재합니다.

○ 업종은 해당 업체에서 생산하는 물품이나 사업자등록증상의 업태 중 실제 비중이 높은 것을 기재하며, 전업률 30%를 충족하여야 합니다.

○ 매출액, 자본총계, 부채총계, 당기순이익 등은 표준재무제표를 기준으로 백만원 단위로 작성하되, 백만원 이하는 절사합니다.

○ 상시근로자수는 각 연도말(12월) 원천징수이행상황신고서의 ‘근로소득 간이세액’ 인원수와 일치하도록 기재합니다.

○ 지역근로자 고용율은 ‘21년 12월 울산지역 근로자*의 수를 ‘21년 12월 기준 상시근로자수로 나눈 값을 기재합니다.

* 지역 근로자의 근로소득원천징수영수증 등 증빙서류 제출

□ 모범장수기업 평가 자료

○ 평가자료는 [붙임]의 평가기준표와 심사평가 설명자료를 참고하여 기재하며, 각 항목에 해당되는 증빙자료를 첨부하셔야 합니다.

○ <재무현황>의 각 자료는 표준재무제표를 기준으로 백만원단위로 작성하되 백만원 이하는 절사하며, 증빙자료란에 증빙자료 이름과 페이지를 기재합니다.

○ <근로자현황>의 지역근로자수는 ’21년 12월 근로소득원천징수영수증 상의 거주지가 울산지역으로 되어있는 근로자의 수를 기재합니다.

○ 사회적 책임 실천 내역, 직원 복리후생 내역, 핵심제품·기술보유는 항목별 1건만 인정됩니다.

【서식 3】

회사소개서

회 사 명
회사 현황	□ 회사현황(회사개요, 사업추진경화, 회사연혁, 대표자 이력사항, 임원 및 주요 경영진 현황 등)
제품 및 기술 현황	□ 주요 제품 현황(제품 개요, 규격 및 사양, 특성, 기술성, 가격 등)
사업현황	□ 사업장 현황, 공장설립계획 시설투자계획, 제품 생산계획, 마케팅 전략 및 판매 계획, 조직 및 인원계획 등

※ 서식 구애 없이 자유롭게 작성, 작성 페이지 수 제한 없음